北京白癜风病医院哪个好 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html四肢皮肤盘状红斑30年
诊断现场
患者姜某，女，63岁，年7月10日初诊。
患者童年嗜食乳狗，青年时期四肢开始出现皮肤多发红斑，大都与皮肤相平，多呈红色环状，局部瘙痒并脱屑。热天较明显，冷天可缓解，食用辛辣温燥之品或虾蟹海鲜等红斑加重，伴四肢末端红肿，间断有发热症状出现。
患者自发病以来，一直间断接受西医治疗，曾被诊断为“盘状红斑狼疮”。患者皮疹发作或出现发热时，自行口服地塞米松，服用后时下皮疹或发热症状可缓解，但停用激素后红斑仍反复发作。
初诊症见：四肢皮肤多发盘状红斑，局部色红，平于皮肤，压之褪色，有瘙痒并脱屑，无水泡渗液，无出血流脓，怕热，汗出不多，口干口苦，心烦易怒，睡眠一般，二便调，夜尿1次左右，舌淡红，舌尖部有瘀斑，苔薄白，脉沉略涩。
问
本例患者反复皮肤红斑30余年，多年西医激素治疗，效果不显，红斑仍反复发作，且患者证候和舌脉象似乎并不相符，十分疑难棘手，不知该患者的中医辨病辨证应当从何切入，有何特殊之处？
李赛美教授
其实根据患者发病特点和证候，这个病例和我们《金匮要略》所讲的“阴阳*”证非常相似。原文记载“阳*之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”。这个患者就是反复发作锦纹斑，我们通常说伤寒、金匮不分家，都是仲景传给后世的著作，只不过侧重点有所不同，因而中医学子除了学好《伤寒论》之外，《金匮要略》也是值得学习和掌握的，有时候可以视作对于《伤寒论》的补充和拓展，里面很多条文和方药具有很强的临床指导意义。
说到这个病例的辨病辨证，我们首先要回顾一下阳*证的病因病机。阳*证是人体内有积热，后感天地疫疠非常之气，受邪后正邪相争较剧烈，发为阳*。本例患者童年时期喜食乳狗，我们都知道狗肉性温，民间就有“吃了狗肉暖烘烘，不用棉被可过冬”的说法。这位患者由于幼年的特殊饮食习惯导致素体体质较强，内有积热，一旦感受外邪，就容易化热化火，火热之邪易伤风动血。正气较强，正邪相争于表，表现为四肢皮肤盘状红斑似锦纹，反复发作，同时患者还兼夹红斑天热加重、天冷缓解，恶热，心烦等证候，更佐证患者体内热邪较盛这一情况。当然同时我们也应该看到患者久病且长期间断服用激素，一定程度上造成患者出现更为复杂的证候，比如患者的舌苔脉象就没有明显表现为我们通常所认为的典型的热象。这表明患者除了里热的一面之外，还夹杂有虚寒和血瘀。总之，患者总体表现为寒热错杂、虚实夹杂、表里同病。但是抽丝剥茧，患者“阳*证”这一基本病证尚存，因而组方上面首推阳*证的特效方——升麻鳖甲汤以清热解*，行气散瘀，同时结合患者复杂证候，配合交通表里上下的麻*升麻汤以解表郁，清里热，具体方药如下：
升麻30g，当归15g，醋鳖甲30g（先煎），甘草6g，生地*30g，牡丹皮15g，水牛角30g，赤芍20g，石膏30g（先煎），知母15g，炙麻*6g，桂枝10g，茯苓20g，白术15g，薏苡仁30g，干姜6g。
5剂，水煎服。（后患者自诉家里自有祖传一根犀牛角，自行将水牛角替换成犀牛角）。
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二诊：患者诉服用上方时皮疹有所消退，但近几日未服药，且食用羊肉并活动较多，红斑再次复发，呈片状，局部瘙痒，自觉稍有发热，口苦，疲倦，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。鉴于患者服上方后红斑有所消退，效不更方，续用5剂。
三诊：患者诉红斑较前明显改善，仅双手掌背部仍遗留少许，双手肿胀感，无明显畏寒、发热症状，汗出少，胃纳一般，口干不苦，舌淡暗，苔薄白，脉涩。考虑患者里热已不显，但表郁仍存，予升麻鳖甲汤和桂麻各半汤。具体方药如下：
升麻30g，牡丹皮15g，醋鳖甲15g（先煎），大*10g，生姜10g，茯苓50g，炙甘草6g，白芍20g，葛根60g，苍术30g，炙麻*6g，桂枝10g，浮萍30g，藿香10g，薏苡仁30g，*参30g。
5剂，水煎服。
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四诊：患者诉红斑大部分消退，仅局限于右手。后患者多次就诊，诉红斑发作次数明显减少，未再服用任何激素，开始少量进食虾蟹等海鲜且红斑未见大发作，精力非常充沛。
治疗后
治疗前
问
就本案而言，患者究竟是属于阴*还是阳*？
李赛美教授
《金匮要略》中阳*证和阴*证的病因都是感受疫*，只不过根据患者机体本身因素不同，外来疫*和机体本身作用不同，则分为阳*证和阴*证。这一点陈念祖就说过：“仲师所论阴*阳*，言天地之疠气中人之阳气阴气，非阴寒极阳热极之谓也，盖天地灾戾之气，便为*气”。其实历代医家对于阴*阳*的辨别点是有争议的，我们看看原文中仲景是以面色和咽喉来进行鉴别诊断，所以我认为这一点还是要回到辨证论治，不要拘泥于某一个症状。回到本案的话，我认为患者初起应该属于阳*证，这从两点来判断。
第一，患者皮疹发病的严重程度和发作频率从初起到现在一直和气候有关，天气热比较明显，天气冷相对和缓，这给我们很大提示，患者体内应是热邪在里；第二，患者自行提供给我们的信息，也就是患者童年喜食乳狗，狗肉性温，有温补脾胃、补肾助阳、壮力气、补血脉的效用，但是小孩子本身阳气就足，大量食用过于温补的食物，容易内生积热，一旦感受外邪，就容易和体内积热产生联合作用。
我还是比较看重患者自己提供的信息，有些看似与病情没有关系，但往往隐藏着非常重要的信息，帮助我们认清患者的病情，指导我们辨证用药。当然患者由于前期接受过西药治疗，特别是激素的长期使用，会使患者体内情况产生更为复杂的变化，往往出现寒热错杂、虚实夹杂等情况，这就需要我们更细致的询问病史，更细心地去分析患者病情的来源与预后，遣方用药时要兼顾患者过去与现实的状况。
问
在红斑的治疗中，医家多从血分论治，采用清热凉血之法，本例患者治疗过程中老师均使用了解表法，请问老师，在皮肤疾病治疗中，临床上如何把握这两种治疗方法的应用？
李赛美教授
这个患者由于童年特殊饮食嗜好，所以患者阳气很足，她这个病也是阳证、热证无疑。现在出现红斑，首先就是病久入络，其次就是热入血分。所以里面我也用了犀角地*汤养阴清热凉血，但更重要的是邪还是要因势利导透出来，所以我们一直在开表，让邪从里达外有出路，从来没有过分压制。我们一般用麻*汤、桂枝汤和桂麻各半汤开表，这就是我们中医学的一个重要手段和思路。反过来，我们再来看看西医学是什么思路。西医学一般使用激素，中医家一般认为激素就相当于中医的温药，换而言之，西医也是用温的方法。所以我认为这个锦纹就是邪往外透的一个表现，所以我的方法就是要让邪透出来，让邪*从里达表。也就是要因势利导，顾护人体正气，激发人体自身正气抗邪，祛邪外出。并且按照六经传变的思路，阳证热证好治，虚证寒证难治，因而要透邪达表，要让邪气从厥阴到少阳或太阳，这样论治起来更加有效。
问
老师能否解释一下鳖甲在方中的作用？
李赛美教授
鳖甲在《神农本草经》就有记载，并被列为上品。它性咸寒，归肝、肾、脾经，具有滋阴潜阳，软坚散结之效。《神农本草经》里面记载鳖甲“主心腹癥瘕坚积、寒热，去痞息肉，阴蚀痔恶肉”。鳖甲质重潜降，善入血分，通利血脉，患者的红色锦纹其实就是一种热入血分的表现。其次，鳖甲还有清热泻火、滋阴潜阳的作用。患者素体阳盛，阳热浮于外，伤阴动血则出现皮肤锦纹，鳖甲在这里一方面养阴清热，壮水之主，以制阳光，另一方面，把外浮于外的阳气潜藏下去。现代药理学研究也发现鳖甲有免疫调节作用，患者从西医学来讲也属于自体免疫性疾病，从这个角度来说，用鳖甲也是十分合适的。
问
老师在三诊方中用到浮萍这味药，请问老师对于这味药使用有何心得？
李赛美教授
浮萍这味药的特点就是既可发汗解表，又可透疹止痒，《神农本草经》就记载浮萍“主暴热身痒”，《滇南本草》也有记载浮萍有发汗、解*、治疥癣、祛皮肤瘙痒之风的功效。我一直以来主张皮肤病以开表之法，从太阳论治。浮萍恰好一方面满足我对中药治法的要求，另一方面也有其本身应用于皮肤病的特殊功效，因而我个人在治疗痤疮、斑疹、毛囊炎等皮肤病非常喜欢加用浮萍这味药。
责编
李奕诗、袁颢瑜
审核
李赛美、曾纪斌
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）
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