张喜奎杏林耕读传薪录手足厥冷医案一 [复制链接]

*某某，女，56岁，年12月31日初诊。

主诉：手足冷伴汗出6年。

病史：缘于6年前停经后无明显诱因出现手足厥冷，伴身困、畏寒，平素汗多，汗湿透衣而畏冷加重，医院，体检未见明显异常，予口服中药治疗乏效，遂来求诊。辰下：手足厥冷，畏寒汗多，伴头身困重，纳少，口干，喜温饮，饮冷即胃中不舒，大便质粘，不成形，遇冷即泻，排出不畅，小便调，急躁，寐一般，舌淡苔白，脉沉。

处方：四逆汤加减。

炮附子9g(先煎)干姜9g炙甘草5g

桂枝9g茯苓15g车前子12g(布包)

枳壳9g砂仁6g(后入)谷麦芽各12g

连翘15g牡蛎30g(先煎)鳖甲18g(先煎)

7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟分服。

二诊（.1.7）：药后手足冷明显减轻，汗出有所好转，饮食不当则胃中冷，无胃痛、恶心，纳尚可，寐安，大便质稀溏，小便调，舌淡苔白，脉沉。予上方改干姜15g，加*连6g、*芪20g，续服十四剂后，手足厥冷、畏寒大减，诸症皆缓。嘱其坚持续治，守法调治巩固两月后，手足厥冷痊愈，未再复发。

按语：《伤寒论》条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足厥冷是也。”手足厥冷又称手足厥逆、手足逆冷、四逆、四肢逆冷等。仲景认为其病因很多，如郁热内伏、阳不外达，阳气虚弱、阴寒内盛，沉寒内伏、结于少腹，痰食内阻、胸阳被郁，水饮内停、阳气被遏等皆可致病，并根据病因将厥证分为热厥、寒厥、痰厥、水厥。但厥证总的病机可以概括为阴阳气不相顺接，因此辨证调和阴阳在治疗厥证中尤为重要。

本案患者年过七七，冲任已衰，脾肾二脏阳气亏虚，阴寒水湿内生，阳虚阴盛，肢体失于温煦，则手足厥冷；阳气不足，卫外不固，营不内守，故见畏寒、汗多；脾阳不振，运化失司，湿邪阻滞，中阳不升，气血乏源，故患者身困乏力；水湿不化，阳虚不运，大肠传导不畅，则见大便粘腻不爽、遇冷即泻；脾虚肝乘，郁气于内，气机不畅，上扰心神，则心烦急躁；阳气不足，寒邪内生，津液凝滞，故见口干，喜温饮。舌淡苔白、脉沉亦为阳气亏虚，阴寒内盛之象。四诊合参，辨为脾肾阳虚，寒湿内盛之厥证。

陈平伯亦言：“仲景辨阳经之病，以恶热不便为里实；辨阴经治病，恶寒下利为里虚。”本案阳虚阴盛，故吾师投以四逆汤化裁，意在温肾暖阳，健脾化湿，散寒救逆。方中炮附子大辛大热，入脾肾经，补火助阳，散寒除湿，走而不守，温通周身，为“回阳就逆第一品药”；桂枝解肌祛风，温经散寒，温经通络，温助卫阳，以助脾肾之阳；干姜入脾肺经，温中散寒，燥湿止泻，固守后天之本，干姜与附子、桂枝相配，温先后天之本，通阳壮气，散寒破结，使阳气复而血脉通利。牡蛎收敛固涩，以止汗固表；鳖甲滋阴潜阳，敛心安神，阴中求阳。茯苓健脾淡渗利湿，砂仁芳香行脾，温中化湿，枳壳下气行滞，车前子利尿除湿，以砂仁伍茯苓消脾胃湿浊，又以枳壳畅行下焦，使得肠道寒湿得去，再加车前子利尿，利小便而实大便，实为妙哉。连翘味苦，入心、肝二经，清心安神清，佐制姜附之大热；炙甘草调和诸药，亦助附子、干姜、桂枝温中回阳。

二诊患者药后手足冷明显减轻，汗出有所好转，饮食不当则胃中冷，此时患者脾肾之阳虽有所补，然中焦湿邪较盛，故加重干姜剂量以增中焦温化水湿之力；加*连以清下焦肠腑湿热，厚肠燥湿；*芪补气固表，健脾行水，助诸药升发清阳。后坚持用药，以固先后天之本，方可药到病除。

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