导读：青春期多囊卵巢综合征（PCOS）是现代妇科临床中最常见的一种生殖内分泌与代谢紊乱性疾病，临床中PCOS患者多合并肥胖，而肥胖反过来易加重其内分泌紊乱的程度，从而带来更为严重的远期并发症，因此更需重视。从病因病机出发，探讨运用扶阳理论治疗该病对于中医临床辨证施治具有重要意义，有助于提高临床疗效。
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欧丁文,任青玲.浅谈“扶阳法”在肥胖型青春期多囊卵巢综合征中的应用[J].天津中医药,,38(1):47-50.
OUDingwen,RENQingling.Discussionof"fuyangmethod"inapplicationofobeseadolescentpolycysticovarysyndrome[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,38(1):47-50.
浅谈“扶阳法”在肥胖型青春期多囊卵巢综合征中的应用
欧丁文，任青玲
（南医院，南京）
多囊卵巢综合征(PCOS)是一组复杂的代谢异常与内分泌紊乱综合征,常发生于女性10~20岁(世界卫生组织规定10~20岁为青春期)。超体质量或肥胖患者约占青春期PCOS患者的50%~70%,尤以腹型肥胖为主。目前,青春期PCOS临床治疗一般以孕激素、短效口服避孕药及胰岛素增敏剂等西药治疗为主,但由于青春期PCOS患者年龄普遍偏小,采用西医治疗多会出现体质量增加、用药间歇易反跳、损伤肝肾功能等不良反应,多数患者及家长无法接受,不利于临床实施与推广。而在调节与改善女性内分泌代谢及生殖功能方面,中医药治疗独具优势,具有不良反应小、复发率低、远期疗效佳等优点,值得临床运用与推广。
1从阳虚认识肥胖型青春期PCOS
中医学并无"青春期多囊卵巢综合征"这一病名,依据其主要临床表现应归纳为"月经稀发""月经后期""闭经"等范畴。
1.1脾肾阳虚为肥胖型青春期PCOS病变之本
清代许豫和在《怡堂散记·下卷·又录名言》中所述:"肥腴之人,阳气不足,痰湿多盛,肥人体质偏寒,以火(阳气)为宝。"肥人大多阳气不足,内生阴寒,气化不利,水湿内停,聚湿生痰。清代章虚谷在《医门棒喝》也言:"体丰色白,皮嫩肌松,脉大而散,食啖虽多,每日痰涎,此阴盛阳虚之质。"可见肥胖者多痰多湿,且与阳虚关系甚密。明代王纶《明医杂著》曾言:"痰之本,水也,原于肾;痰之动,湿也,主于脾。"肥胖之人,痰湿蕴结,究其根本,当责之于脾、肾之虚。而对于妇科月经病而言,肾与痰湿的产生、月经的失调关系更大。
《傅青主女科·调经》曰:"经原非血也,乃天一之水,出自肾中。"明确指出肾之本源的地位。《素问·上古天真论》也云:"女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……"肾主生殖,内藏先后天之精,精能化血亦能化气,精血同源互资互生,随之冲任两脉通盛,胞宫在肾气作用下定期开阖藏泄,形成有规律的月经潮止。精血其性属阴,阴的化生离不开阳的温煦。肾阳又称"元阳",为一身阳气之本,肾阳虚弱,寒从中生,胞宫胞络无以温运,冲任胞脉阴寒积聚,气血凝滞,血海失养,无以化生经血而导致月经过少、月经后期等,宫寒日久甚则不能摄精受孕。正如《圣济总录·妇人门》中提及:"肾气虚寒,不能系胞,故令无子。"肾者主水,肾阳主司气化、输布水津,全身水液的蒸腾、分布与排泄主要通过肾的气化作用,而气化作用的动力即为肾阳。若肾阳亏虚,无力化气行水,不能蒸腾温化下焦津液,反聚为湿,水湿酿聚成痰,痰浊内停阻滞胞宫、冲任而致月经稀发或闭经,痰湿泛溢肌肤则表现为形体肥胖。湿为阴邪,易损伤阳气,体内蕴结痰湿反过来又会进一步加剧肾阳虚损程度。另外,肾阳虚损,命门火衰,无以温暖脾阳,脾肾俱虚,运化失司,气化无力,体内津液停积化生水湿、膏脂、痰浊而为病。
《女科经纶》曰:"妇人经水与乳,俱由脾胃所生。"脾为气血生化之源,脾气健运则气血充盈,气足则能摄血,血旺而经调。一方面素体脾虚或嗜食生冷损伤脾阳,脾虚气血生化乏源,运化水谷功能失职,影响腐熟、吸收精微物质,营血不足可致月经过少或闭经。另一方面,脾虚运化水液功能障碍,升清降浊功能失常,水精难以四布,停聚成痰成饮,渐至脂浊痰湿堆积,膏脂壅于肌表皮肤可见肥胖、多毛、痤疮等表现。此外,脾阳根源于肾阳,脾虚亦可累及肾阳,火不暖土,脾土更虚,进一步加重水湿泛溢,形成恶性循环。《傅青主女科》亦云:"肥胖之湿,实非外邪,乃脾土之内病也……肥胖者多气虚,气虚者多痰涎,外似健壮而内实虚损也。内虚则气必衰,气衰则不能行水……"阐明痰湿的形成与脾土功能的异常密切相关。脾喜燥而恶湿,痰湿易困遏脾阳,反之脾阳受遏亦可助湿生痰,湿性趋下,流注下焦,壅滞冲任,闭塞胞宫则月事不调。综上所述,脾肾阳虚为本病的根本病机。
1.2痰湿内蕴为肥胖型青春期PCOS病变之标
中医古籍中有不少阐述痰湿和肥胖关联的记载。元代朱震亨在《丹溪心法·子嗣九十三》论述:"若是肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫。"明代万全在《万氏妇人科》中指出:"惟彼肥硕者,膏脂充满,元宝之户不开;挟痰者,痰涎壅滞,血海之波不流,故有过期而经始行,或数月经一行,及为浊,为带,为经闭,为无子之病。"清代叶天士在《临证指南医案》中阐明:"夫肌肤柔白属气虚,外似丰溢,里真大怯,盖阳虚之体,惟多痰多湿。"吴本立著《女科切要》亦曰:"肥白妇人,经闭而不通者,必是痰湿与脂膜壅塞之故也。"陈修园也认为:"大抵素禀之盛,从无所苦,惟是痰湿颇多。"可见诸多医家认同"肥白人多痰湿"这一观点,且痰湿为妇人经水失调的重要致病因素。
痰湿是脏腑气化失调及水谷津液运化失常的病理产物,其中脾肾两脏与痰湿的形成尤为密切。《景岳全书·杂证谟》中载曰:"五脏之病,虽俱能生痰,然无由乎脾肾,盖脾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛亦为疾,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。"痰湿者,其本在肾,肾虚水不归源,水泛而成痰成饮;其标在脾,脾虚食饮不化,土不制水,水湿不化,泛溢为病。痰乃湿聚而成,浸淫四肢肌肉,脂膏充溢以致躯体肥胖;湿性重浊,困遏中焦,清阳不升,浊阴不降,枢机不利则胸闷泛恶,口腻痰多;湿浊留驻下焦,阻塞冲任,壅滞胞宫胞络,血海不能按时满溢藏泄,出现月经失调或闭经;痰浊伏于体内日久成瘀,痰瘀互结交阻于卵巢可见卵巢体积变大、包膜增厚,阻滞气机妨碍卵子正常排出,卵巢可呈多囊样改变。由此可见,痰湿内蕴是本病的发病关键。
2扶阳学派的核心思想
2.1扶阳法的思想渊源
早在先秦时期,重"阳"思想已初见端倪,《周易》曰:"大哉乾元,万物资始,乃统天;至哉坤元,万物资生,乃顺承天。""乾元"即阳气,为万物创始之根源,"坤元"即阴气,是万物资生之开端,"阳"在宇宙万物的生命活动中处于主导地位,"阴"则从属于"阳",阴阳交感运动,乃生宇宙万物。《素问·生气通天论》曰:"阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。"其亦强调阳气对人体的重要性。随着社会的发展以及人们对疾病认识的不断加深,扶阳思想逐渐被历代医家所推崇与运用,至清代中末期,郑钦安先生首开扶阳学派先河,提出"元气为人生阴阳之主宰""万病皆损于一元阳气""治病重在扶阳"等理论思想,后世医家尊称郑先生为扶阳学派之"鼻祖"。
2.2扶阳法的核心理念
郑钦安先生所阐述的扶阳理论偏重于顾护脏腑之阳气,其《医理真传》中言:"人之所以立命者,在活一口气乎。气者,阳也,阳者阴之主也。"可见阳气对于人的重要性贯穿始终,阳气主导完成各项生命活动,并保障脏腑经络各项功能的正常运行。扶阳学派认为阴根植于阳之中,若阳气充足,则阴气亦平和,故阴阳交泰,身体康健;若阳气失调,则阴阳平衡失司,阴不平而阳不秘,疾病乃生。所以,郑先生将"阳主阴从"的观点应用于疾病的治疗与预防之中,治病"首重扶阳,元气为本",不管疾病证属阴阳虚实何类,皆以调理阳气为先导,通过"扶阳抑阴"亦或"用阳化阴"来协调机体阴阳平衡,以求阴阳和合,疾病自愈。
扶阳学派
