北京白癜风医院那家比较好 http://m.39.net/pf/a_4444047.html病例分享：张萍萍医院病例点评：徐光华医院
任何病期的肝癌，实施任何治疗，都有复发转移的可能。小肝癌也不例外。本文介绍的这例小肝癌，消融术后短期复发，最终发展至肺转移。给予经导管动脉栓塞化疗（TACE），联合索拉非尼-瑞戈非尼全程管理模式，患者目前已生存36月余。
病例介绍张萍萍主治医师
医院感染病科主治医师、艾滋病专职人员延安市医学会感染病学专业委员会委员延安市医学会感染病学青年专业委员会常务委员
基本信息
患者男性，44岁，于年7月13日主因“间断肝区疼痛1年余”入院。患者1年余前间断出现肝区疼痛不适，伴乏力、腹胀，5个月前门诊确诊乙肝肝硬化、2型糖尿病，给予恩替卡韦抗病*、复方鳖甲软肝片抗纤维化治疗。既往饮酒史20余年；吸烟20余年，10支/日；均已戒断5个月。
初始小肝癌，予消融治疗
入院查HBsAgIU/ml，HBeAg17.47IU/ml，hsHBV-DNA53IU/ml，AFP7.55ng/ml，肝功、凝血功能无异常，腹部增强核磁肝S7段结节灶，1.7cm×1.2cm，增强扫描呈快进快出，考虑小肝癌，肝硬化，门静脉高压，少量腹水。入院诊断：1.乙肝肝硬化，3期；2.原发性肝癌，Ⅰa期；3.2型糖尿病。继续给予恩替卡韦抗病*。
经肝胆外科会诊，建议行肝癌微波消融术。年7月21日行“B超引导肝右叶占位取活检并微波消融术”。术中见：肝右前叶2.1cm×2.0cm低回声，边界清，内部回声不均匀，60W烧灼3分钟，进针2次，直至瘤体完全炭化。术后再次B超探查未见瘤体残留。术后第3天B超造影消融灶未见造影剂充填。术后病理：肝S7段病灶，高分化肝细胞癌，周围呈结节性肝硬化改变，HE：GPC-3(+)、CD34(+)、CK8/18(+)、CK19(-)、Ki-67约2%(+)。
术后短期复发，TACE联合索拉非尼
年10月10日（消融术后3月）复查肝功、凝血正常。HBsAgIU/ml，HBeAg18.24IU/ml，hsHBV-DNA61IU/ml，AFP5.95ng/ml。上腹部MR增强提示肝S8段结节灶，3.1cm×1.9cm，增强动脉血供，考虑肝癌，S7段1.6cm×1.3cm，无强化，肝硬化，门静脉高压。建议优化抗病*治疗，患者拒绝。局部行TACE治疗。
年1月12日（TACE术后3月）复查肝功、肾功、电解质、血凝均正常，hsHBV-DNA90IU/ml，给予恩替卡韦+替诺福韦抗升级抗病*治疗。考虑疾病进展较快，加用索拉非尼靶向治疗。
疾病进展，TACE联合瑞戈非尼
年9月6日复查肝功、肾功、血凝均正常；HBsAgIU/ml，HBeAg7.74IU/ml，hsHBV-DNA10IU/ml，AFP15.97ng/ml。ECT：右侧第4、6、7肋骨及左侧第6肋骨代谢异常，建议随诊。上腹部MR增强：肝S7段可见动脉期明显结节样强化，门脉期及延迟期呈轻度强化灶（图1）。胸部增强CT:左肺上叶1.5cm结节样高密度影，形态欠规则，边界清，增强扫描呈不均匀轻度强化。考虑肿瘤性病变：1.原发支气管肺癌（小细胞肺癌）？2.转移？（图2）。建议行肺穿刺活检或胸外科手术明确病灶性质，患者拒绝。
图1.年9月5日腹部MR示肝S7段动脉期明显强化结节
图2.年9月6日胸部强化CT示左肺上叶结节样高密度影
年9月18日再次行介入治疗。术后1月复查HBsAgIU/ml，HBeAg6.37IU/ml，hsHBV-DNA10IU/ml，AFP21.56ng/ml。腹部增强CT：S6\S7\S8段可见散在斑片状高密度影及类圆形低密度影，增强未见明显强化影。胸部增强CT：左肺上叶1.3cm结节样高密度影，边界清楚，增强扫描呈不均匀逐渐明显强化，较前变化不著，建议随诊除外转移。10月16日在气管插管全麻下行“胸腔镜下左肺叶包块楔形切除术+术中病理检查（备左肺癌根治术）。术中冰冻符合肝细胞癌肺转移。病理结果：（肺）左肺上叶包块，转移性中-低分化肝细胞癌，免疫组化结果Hep(+)、GPC-3(+)、CK19灶(+)、TTF-1(-)、NapsinA(-)、P63(-)、CD10(-)、Ki-67约90%(+)。肺转移明确，二线换用瑞戈非尼进行全身治疗。
年12月19日复查hsHBV-DNA11IU/ml，AFP4.99ng/ml。升级为恩替卡韦+丙酚替诺福韦抗病*治疗。
年3月11日复查hsHBV-DNA10IU/ml，AFP2.63ng/ml。腹部增强CT：肝脏S5、S8段椭圆形稍低密度影，直径分别约0.5cm、2.3cm，但增强未见强化。胸部增强CT：左肺上叶1.7cm×1.0cm的不规则高密影，边界清楚，周围见斑片状磨玻璃影，范围较年10月19日变小，增强未见明显强化，考虑术后改变。
年6月30日复查，AFP正常，hsHBV-DNA检测不到。胸部+上腹部增强CT示左肺上叶斑片状级条状高密度灶，较前片（年3月10日）无明显变化；肝右叶异常低密度灶，未见明显动脉血供，较前面变化不著。
年7月24日最近一次随访，肝功、上腹部B超、AFP正常，hsHBVDNA检测不到，结果正常。
病例点评徐光华教授，主任医师，研究生导师
医院感染病科教研室主任内专硕导师组组长首届名医延安大学肝病防治研究所副所长延安市肝病及感染病专委会主任委员西安市肝病学专业委员会副主任委员陕西省保健协会肝病防治专委会重肝学组副组长陕西省感染病专业委员会常务委员陕西省感染病医师协会副主医院学会肝病专委会委员从医36年，专业方向肝病、感染病诊治；发表论文篇，SCI收录4篇参编全国高等医学院校规划教材1部
专家点评
患者乙肝、肝硬化，AFP升高进一步检查发现小肝癌。初诊时病灶1枚且5cm，中国肝癌分期Ⅰa期，依据《原发性肝癌诊疗规范》（年版）[1]可行根手术或消融治疗。患者病灶位于S7段，消融治疗安全、耐受性好。消融术后3个月，患者AFP下降不明显，hsHBV-DNA增高，S8再发新病灶。此时中国肝癌分期为Ⅰb期，可以给予局部TACE治疗。TACE治疗可以快速降低局部肿瘤负荷，但是会引起VEGF升高，促进新生血管形成,可能导致肿瘤转移复发。而靶向抗血管生成药物索拉非尼能够抑制新生血管生成，进而抑制肿瘤细胞增殖。因此早在《原发性肝癌诊疗规范（版）》[1]开始主张综合TACE治疗，即TACE联合其他治疗方法，目的是控制肿瘤、提高患者生存质量。本例患者TACE后联合索拉非尼治疗后无进展生存期（PFS）约2年，有效降低了短期复发转移风险。本例患者合并乙肝背景，抗肿瘤治疗同时优化抗病*治疗，有效控制病*复制，在整体治疗中也是至关重要的。
患者年9月复查肝脏S7段结节再显强化，左肺上叶结节影。左肺上叶楔形切除对于明确病灶性质、指导下一步治疗起到决定性作用。术后病理证实肺部结节为肝细胞癌转移。此时可以明确患者疾病进展至Ⅲb期，系统治疗成为主要治疗方式。NCCN指南[2]推荐肝癌索拉非尼-瑞戈非尼全程管理。这是基于国际、多中心、随机、双盲、Ⅲ期RESORCE研究[3]循证医学证据。该研究入组例能耐受索拉非尼且索拉非尼治疗后进展的肝细胞癌患者，肝功能Child-PughA级，按照2∶1比例随机分配给予瑞戈非尼（mg/d,n=）或安慰剂（n=）治疗。研究的主要终点总生存期（OS）瑞戈非尼组为10.6个月，较对照组延长2.8个月，死亡风险显著降低37%。事后探索性分析显示[4]，与对照组患者总生存期19.2个月相比，一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼全程治疗模式患者中位OS长达26.0个月。该研究中我国贡献了例患者（包括大陆及台湾地区），亚组分析数据与总体数据一致，因此年12月瑞戈非尼在我国获批晚期肝癌二线治疗适应证。CSCO指南[5]也以Ⅰ级推荐索拉非尼进展后二线换用瑞戈非尼。本例患者更换瑞戈非尼后，随访至今未再出现新发活化病灶，目前无症状生存期已超过36个月，凸显了索拉非尼-瑞戈非尼全程管理模式为患者带来的持久生存获益。
值得一提的是本例患者的抗HBV治疗依从性有待增强，迄今HBV-DNA载量＜12IU/ml或检测不到的应答效果，仅零星出现，多有LLV应答欠佳的检测结果呈现，所以如果能达到MVR程度，上述靶向序贯疗法的效果可能会更好。
参考文献
[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（年版）.
[2]NCCN肝胆肿瘤临床实践指南,.V2.
[3]BruixJ,QinSK,MerleP,etal,etal.Regorafenibforpatientswithhepatocellularcarcinomawhoprogressedonsorafenibtreatment(RESORCE):arandomised,double-blind,placebo-controlled,phase3trial[J].Lancet,():56-66.
[4]FinnRS,MerleP,GranitoA,etal.Out
