李敏中西医今日与您分享“痉证之方证对应”。
痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痓”。其病因分为外感和内伤两个方面。外感是由于感受风、寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是因肝肾阴虚，肝阳上亢，阳亢化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。
三十二、痉证
总歌诀：痉证邪壅经羌活，肝经热盛羚角煮。心营热盛用清营，阳明热盛增白虎。痰浊阻滞导痰汤，阴血四物定风珠。1.邪壅经络痉羌活（羌活胜湿汤）2.肝经热盛痉羚角（羚角钩藤汤）3.阳明热盛痉白增（白虎汤合增液承气汤）4.心营热盛痉清营（清营汤）5.痰浊阻滞痉导痰（导痰汤）6.阴血亏虚痉四大（四物汤合大定风珠）
分述：1.邪壅经络痉羌活（羌活胜湿汤）
羌活胜湿汤
组方：
羌活独活各6藁本防风甘草各3蔓荆子2川芎1.5
趣记：
本草“二活”惊雄风。
方歌：
羌活胜湿羌独药，甘蔓藁本与防风，湿气在表头腰重，发汗升阳有奇功。
方义：
方中羌活、独活辛苦温燥，皆可祛风除湿，通利关节。其中羌活善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，二者合用，可散周身风湿而止痛痹，共为君药。防风散风胜湿而治一身之痛；川芎上行头目，旁通络脉，既可疏散周身风邪，又能活血行气而止头身之痛，共助君药散邪通痹止痛之力，用为臣药。藁本疏散太阳经之风寒湿邪，且善达巅顶而止头痛；蔓荆子亦轻浮上行，主散头面之邪，并可清利头目，俱为佐药。甘草缓诸药辛散之性，并调和诸药，为佐使药。
本证由汗出当风，或久居湿地，风湿之邪侵袭肌表所致。风湿相搏，郁于肌腠，阻于经络，则头痛身重、肩背或腰脊疼痛、难以转侧；苔白，脉浮为风湿郁于肌表之象。风湿在表，宜从汗解，故法当祛风胜湿、宣痹止痛。
本方为治疗风湿在表痹证常用方。以头身重痛，或腰脊疼痛，苔白脉浮为辨证要点。
鉴别
九味羌活汤与羌活胜湿汤均用羌活、防风、川芎和甘草，皆可祛风除湿止痛，治疗风湿在表之头身疼痛。但九味羌活汤配伍细辛、白芷、苍术及生地、*芩，发汗解表力强，兼能清热；主治风寒湿邪在表而里有蕴热之证，其症以恶寒发热为主，兼见口苦微渴。羌活胜湿汤则配伍独活、藁本、蔓荆子，以祛周身风湿见长，发汗之力稍逊；主治风湿在表之痹证，其症以头身腰脊重痛为主。
2.肝经热盛痉羚角（羚角钩藤汤）
羚角钩藤汤
组方:
羚角片4.5霜桑叶6京川贝12鲜生地15双钩藤9滁菊花9茯神9生白芍9生甘草3淡竹茹15
趣记：
领狗上草地，少妇举竹杯。
方歌：
俞氏羚角钩藤汤，桑叶菊花鲜地*，芍草茯神川贝茹，凉肝增液定风方。
方义：
方中羚羊角咸寒入肝，清热凉肝息风。钩藤甘寒入肝，清热平肝，息风解痉，两者合用，相得益彰，清热凉肝、息风止痉之功益著，共为君药。桑叶、菊花辛凉疏泄，清热平肝，助君凉肝息风之效，用为臣药。热极动风，风火相煽，最易耗阴劫液，故用鲜生地凉血滋阴，白芍养阴柔肝，二者合甘草，酸甘化阴，养阴增液，舒筋缓急，与君药相配，标本兼顾，可增强息风解痉之效；邪热亢盛，每易灼津成痰，故用川贝母、鲜竹茹以清热化痰；热扰心神，以茯神木平肝宁心安神，俱为佐药。甘草兼和诸药为使。诸药相配，共奏凉肝息风、增液舒筋之功、
本证系由温热病邪传入厥阴，肝经热盛，热极动风所致。邪热炽盛，故高热不退；热扰心神，则烦闷躁扰，甚则神昏；热极动风，风火相煽，灼伤阴津，筋脉失养，以致手足抽搐，发为痉厥。治宜清热凉肝息风为主，配以养阴增液舒筋为法。
本方为治疗肝热生风证之常用方。以高热烦躁，手足抽搐，脉弦数为辨证要点。
3.阳明热盛痉白增（白虎汤合增液承气汤）
白虎汤
组方：
石膏50知母18甘草6粳米9
趣记：
白虎汤膏母草米，热汗渴脉大可拟。
方歌：
白虎汤用石膏偎，知母甘草粳米陪，亦有加入人参者，躁烦热渴舌生苔。
方义：
方中重用石膏辛甘大寒，主入肺胃气分，善能清阳明气分大热，清热而不伤阴，并能止渴除烦，用为君药。臣以知母苦寒质润，既助石膏清肺胃之热，又滋阴润燥，救已伤之阴津，以止渴除烦。石膏配知母相须为用，清热除烦之力尤强，为阳明气分大热之最佳配伍。粳米、炙甘草益胃生津，亦要防止大寒伤中之弊，均为佐药。炙甘草兼以调和诸药为使。四药配伍，共奏清热生津之效。
本证系伤寒化热内传阳明之经，或温邪由卫及气所致。里热炽盛，故壮热不恶寒；胃热津伤，乃见烦渴引饮；里热蒸腾，逼津外泄，则汗出；脉洪大有力，为热盛于经所致。气分热盛，唯宜清热生津之法。
配伍特点：本方辛甘大寒与苦寒滋润相伍，清热而不伤阴:寒疏之中，少佐甘温之品，以和中护胃，使寒不伤中，且有益胃生津之效。
辨证要点：本方为治疗伤寒阳明经证，或温病气分热盛之基础方。以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大为解证要点。
使用注意：表证未解之无汗发热，口不渴者;或脉见浮细或沉者;或血虚发热，脉洪不胜重按者;或真寒假热之阴盛格阳证等均不可误用。
附方：
1）白虎加人参汤《伤寒论》（白虎加参虎参汤，热伤气阴服之康）。
知母6两石膏一斤，碎，绵裹(50克)甘草二两，炙(6g)梗米六合(9g)人参三两(10g)上五味，以水一斗，米熟汤成去滓，温服一，或三服。功用清热，益气，生津。主治:气分热盛，气阴两伤证，汗、吐、下后，里热炽盛，而见四大症者;以及白虎汤证见有背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，以及暑热病见有身大热属气津两伤者。
2）白虎加桂枝汤《金匮要略》（白虎加桂虎桂汤，清热通络营卫昌。）
知母六两(18g)甘草二两，炙(6g)石膏一斤(50g)粳米二合(6g)桂枝三两，去皮(5-9)为粗末，每服五钱，水一盏半，煎至八分，去滓温服，汗出愈。功用:清热，通络，和营卫。主治:温疟。其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕;以及风湿热痹，症见壮热，气粗烦躁，关节肿痛，口渴苔白，脉弦数。
3）白虎加苍术汤(《类证活人书》（白虎加术虎术汤，清热祛湿湿温康）
知母六两(18g)甘草二两，炙(6g)石膏一斤(50g)苍术、梗米各三两(各9g)如麻豆大，每服五钱，水一盏半，煎至八九分，去滓，取六分清汁，温服。功用:清热祛湿。主治:湿温病。症见身热胸痞，汗多，舌红苔白腻等;以及风湿热痹，身大热，关节肿痛等。
鉴别
白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、白虎加苍术汤均由白虎汤加味而成。其中白虎加人参汤是清热与益气生津并用之剂，适用于气分热盛、气阴两伤之证;白虎加桂枝汤是清中有透，兼以通经络之剂，用治温疟或风湿热痹证;白虎加苍术汤是清热与燥湿并用之方，用治湿温病之热重于湿者，症见白虎汤证兼见胸痞身重、苔*腻而干，亦可用于风湿热痹、关节红肿等。
增液承气汤
组方：
玄参30麦冬24细生地24大*9芒硝5
趣记：
增液承气两相合，玄参麦地芒大*。
方歌：增液承气用*硝，玄参麦地五药挑，热结阴亏大便秘，增水行舟此方宜。
方义：
方中玄参甘咸性寒，滋阴降火，泄热软坚，重用为君药。麦冬、生地*甘寒质润，助君药滋阴增液，泄热降火，共为臣药（三药相合即增液汤）。热结既结，故以大*、芒硝泄热通便，软坚润燥，共为佐药。诸药合伍，阴液得复，热结得除，诸症可愈。
本证系阳明温病，热结阴亏所致。胃肠燥热内结，传导失司，则大便秘结，脘腹胀满；燥屎不下，热结愈盛则阴津愈枯，热结津亏，肠道失于濡润，故下之不通，即“津液不足，无水舟停”；口干唇燥，舌红苔*，脉细数，皆为热伤津亏之象。治应甘凉濡润以滋阴增液，咸苦润下以泄热通便。
本方为治疗热结阴亏，肠燥便秘证之基础方。以燥屎不行，下之不通，口干唇燥，苔*，脉细数为辨证要点。
津液不足，无水舟停者，《温病条辨》主张先服增液汤，再不下者，再服增液承气汤。方中玄参、生地*、麦冬用量宜重，否则难达“增水行舟”之功。本方虽攻补兼施，但毕竟含有大*、芒硝克伐之品，不宜久服，中病即止。
附
增液汤《温病条辨》组成：玄参30麦冬24细生地24。功用：增液润燥。主治：阳明温病，津亏肠燥便秘证。症见大便秘结，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力者。4.心营热盛痉清营（清营汤）
清营汤
组方：
犀角30生地15元参9竹叶3麦冬9丹参6*连5银花9连翘6
趣记：
清营汤配犀角竹，丹麦花俏玄*生。或瞧皇帝住西单卖银元。
方歌：
清营汤治热传营，脉数舌绛辨分明，犀地银翘玄连竹，丹玫清热更护阴。
方义：
方用苦寒之犀角（现用水牛角代）清解营分之热*，为君药。热伤营阴，又以生地*凉血滋阴，麦冬清热养阴生津，玄参滋阴降火解*，三药既可甘寒养阴保津，又可助君药清营凉血解*，共为臣药。君臣相配，咸寒与甘寒并用，清营热而滋营阴，祛邪扶正兼顾。温邪初入营分，故用银花、连翘清热解*，轻清透泄，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此即：“入营犹可透热转气”之具体应用；竹叶清心除烦，*连清热解*，丹参清热凉血，并能活血散，可防热与血结，共为佐药。诸药相伍，共成清营透热之功。
本证乃邪热内传营分，耗伤营阴所致。邪热传营，伏于阴分，入夜阳气内归营阴，与热相合，故身热夜甚；营气通于心，热扰心营，故神烦少寐、时有谵语；邪热深入营分，则蒸腾营阴，使血中津液上潮于口，故本应口渴而反不渴；若邪热初入营分，气分热邪未尽，灼伤肺胃阴津，则必见身热口渴、苔*燥；目喜开、闭不一，是为火热欲从外泄，阴阳不相既济所致；斑疹隐隐乃热伤血络，血不循经，溢出脉外之征；舌绛而干、脉数，亦为热伤营阴之象。遵《素问至真要大论》：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，治宜咸寒清营解*为主，辅以透热养阴。
本方为“透热转气”法代表方，为治疗热邪初入营分证之常用方。以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。5.痰浊阻滞痉导痰（导痰汤）
组方：
半夏12天南星3枳实3橘红3赤茯苓3生姜10片
趣记：
姜夏枳茯红星。
方歌：
导痰汤中二陈佳，南星枳实六味抓，痰结成痞脘腹胀，豁痰散结效验夸。
方义：本方中南星燥湿化痰、祛风散结，枳实下气行痰，共为主药；橘红下气消痰，半夏燥湿祛痰，合为臣药，辅助主药增强化痰顺气之力；茯苓渗湿，甘草调和，为佐使药。全方共奏燥湿化痰，行气开郁之功。气顺则痰自下降，痞胀得消，晕厥可除。
主要用于治疗顽痰胶结，胸膈痞塞之证。方用二陈汤化痰，配以天南星加强祛痰之功，枳实理气，为其配伍特点。临床应用以胸脘满闷、呕恶不欲食，或头痛眩晕、苔白润、脉滑，为其辨证要点。
临床如见咳嗽痰*、小溲短赤，加*芩、杏仁、瓜蒌仁等；咳嗽痰色白而清稀，加桂枝，细辛等；恶心、呕吐，加竹茹；头痛眩晕较甚，加天麻、白术、川芎、石菖蒲等。6.阴血亏虚痉四大（四物汤合大定风珠）四物汤
组方：
当归9川芎6白芍9熟地15
趣记：
当地传说四物汤
方歌：
四物地芍与归芎，血家百病此方通，补血调血理冲任，加减运用在其中。
方义：
方中熟地为君，甘温滋腻，善能滋补营血。当归为臣，味辛性温，主入血分，力能补血，又补中有行，《本草纲目》谓其“和血”。芍药为佐，味酸性寒，养血敛阴，柔肝和营。川芎辛温走窜，擅能活血行气，祛瘀止痛，配于熟地、白芍药、当归之滋补药中，可使补而不滞，亦为佐药。四药合用，共成补血调血之功。
《伤授理伤续断秘方》以本方治外伤瘀血作痛，宋《太平惠民和剂局方.用于妇人诸疾。是方以熟地润滋腻之性为生营阴之基，伍当归和血入则“变化而赤是谓血。”又取白芍酸敛入肝而使所生之血藏于肝，更借川芎辛行之长而使营血畅于周身。此虽属“线性”取类之描绘，确可品悟前人精妙配伍之神韵，遂后世皆谓本方乃补血调血之基础方。
本证乃营血亏虚，血行不畅之病。营血亏虚，头目失荣，则病眩晕。心主血，藏神，在华在面；肝藏血，藏*，其华在爪。心肝血虚，则血虚失眠、面色唇甲无华；冲为血海，任主胞胎，皆赖营血充养，营血不足，冲任失司，则月经不调，或经闭不行；营血既虚，运行不畅，而见脐腹疼痛治宜补血和血。
辨证要点
本方原治外伤瘀血作痛，后用治妇人诸疾，今多作补血调血之基础方。以头晕心悸，面色、唇爪无华，舌淡，脉细为辨证要点。
临证加减
原方四药各用等分，意在补血调血并行，主治“伤重，肠内有瘀血者”。然后世多以四物汤为补血之剂，重用熟地以增强滋补营血之功；用用川芎，取其活血化瘀，意在补而不滞。《汤头歌诀》中更有“血家百病此方通”之语，意为本方经过化裁，可用于治多种血分病证。若血热改熟地为生地，以清热凉血，且重用为君；血瘀易白芍为赤芍，以增强活血祛瘀之功等。《蒲辅周医疗经验》云：“此方为一切血病通用之方。凡血瘀者，改白芍为赤芍；血热者，改熟地为生地。川芎量宜小，大约为当归之半，地*为当归的二倍。”此则说明，四物汤是血分病的基础方剂，关键在于用药与药量的配伍变化。
附方
1）胶艾汤川芎6阿胶6甘草6艾叶9当归9芍药12干地*15功用：养血止血，调经安胎。主治妇人冲任俱损，血虚有寒证。症见崩漏下血，月经过多，淋漓不止，产后或流产损伤冲任，下血不绝；或妊娠胞阻，胎漏下血，腹中疼痛。
2）圣愈汤熟地20白芍15川芎8人参15当归15*芪15功用补气养血。主治气血虚弱。症见月经先期而至，量多色淡，四肢乏力，体倦神衰。
3）桃红四物汤四物汤加桃仁9红花6功用养血活血。主治血虚兼血瘀证。症见妇女经期超前，血多有块，色紫稠黏，腹痛。
大定风珠
组方：
生白芍18阿胶9生龟板12干地*18麻仁6五味子6生牡蛎12麦冬18炙甘草12鸡子*2个鳖甲12
趣记：
贾母五弟要归，阿妈买草鸡。
方歌：
大定风珠鸡子*，再合加减复脉汤，三甲并同五味子，滋阴息风是妙方。
方义：
方中鸡子*、阿胶均为知肉有情之品，滋阴养液以息风，为君药。重用生白芍、干地*、麦冬滋水涵木，柔肝濡筋，为臣药。阴虚则阳浮，故以龟板、鳖甲、牡蛎等介类潜镇之品，滋阴潜阳，重镇息风；麻仁养阴润燥；五味子味酸善收，与滋阴药相伍而收敛真阴，配白芍、甘草调和诸药，为使。诸药相伍，使真阴得复，浮阳得潜，则虚风自息。
本证系由温病迁延日久，邪热灼伤真阴，或因误汗、妄攻，重伤阴液所致。肝为风木之脏，阴液大亏，水不涵木，虚风内动，而见手足瘈疭；真阴欲竭，故见神倦乏力、舌绛少苔、脉弱有时时欲脱之势。本证邪热已云八九，真阴仅存一二，故治宜味厚滋补之品，滋阴养液，填补欲竭之真阴，平息内动之虚风。
本方系由,《温病条辨》加减复脉汤（炙甘草、干地*、生白芍、阿胶、麦冬、麻仁）加味而成。由于温病时久，邪热灼伤真阴，虚风内动，故加鸡子*、五味子、龟板、鳖甲牡蛎等滋阴潜阳之品，从而由滋阴润燥方衍化而成滋阴息风之剂。
本方为治疗温病后期，真阴大亏，虚风内动证之常用方。以神疲瘈疭，舌绛苔少，脉虚弱为辨证要点。
附方
三甲复脉汤炙甘草18干地*18生白芍18麦冬15阿胶9麻仁9生牡蛎15生鳖甲24生龟板30功用滋阴复脉，潜阳息风。主治温病邪久羁下焦，热深厥甚。脉细促，心中憺憺大动，甚者心中痛。或手足蠕动者。
编辑：束新飚
审核：李敏
李敏中西医结合科诊所
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