医院皮肤科
开放共享积极共赢
每周三
12:00
追更新·右上请标星
及时见·右下点在看
讲
者
简
介
孙凤霞：医学博士、主任医师、博士生导师，北京市中医局优秀人才培养对象，师从北京中医药大学消化病专家田德禄教授、医院肝病、传染病专家王融冰主任。擅长中西医结合治疗慢性乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、肝癌、自身免疫性肝病、脂肪肝、酒精肝等各种原因的肝病。注重调节肝脏与脾胃、肾脏的关系，主张个体化治疗、积累了丰富的临床经验。这次孙教授带来的题目是关幼波关老在临床辨治肝硬化的经验运用，我们知道关老是治疗肝胆疾病方面泰斗级专家，尤其针对*疸的病理过程、治法治则都提出了很多自己的新见解，也被群众誉为是“肝病的克星”。
讲课正文
01
（接上周三内容）
其实我并不是想跟大家说你用这个方子治肝硬化就能治好了，没有那么简单，因为肝硬化是一个复杂而且漫长的过程，在治疗过程当中，处方我们是需要不断调整的，如果说我在这五味药的基础上再加五味药，还是不是基本方，恐怕我们很难讲，对不对？所以说我只是给大家提供这样一个思路，并不是说大家一定要照着这个方子去治。我相信很多人都会有自己得心应手的处方，大家可能会比我治得更好。下面我就是介绍两个病例，在这个基础方的基础上，我们治疗的两个比较典型的病例。
大家看一下这个患者，这是一个60岁的男性患者，是因为乏力腹胀这样两个月来诊的，有慢性乙肝病史多年，明确诊断为肝硬化脾大，当时来诊的时候脾脏厚度是4.1，斜径是12.5，门脉明显增宽，是1.3，而且胃镜提示有食道胃底静脉曲张，肝脏硬度值的检测是27，这个病人诊断是乙肝肝硬化失代偿期。从年的时候开始用恩替卡韦抗病*治疗，但是这个病人肝硬化吃上抗病*药以后并没有一个明显的改善，他的症状还是很多，有乏力、腹胀、两胁隐痛、形体消瘦、面色黧黑、双目干涩等等一系列的症状。
这个患者经过16个月的治疗，他的整个病情明显的好转，白细胞有一个明显的回升，大家看这个图，由原来的是3.2左右升到了完全正常范围之内，血小板也是这样的，由原来的81上升到了，是完全正常。他肝脏的硬度值由原来的27逐渐下降到了7.6这个水平，那么7.6就基本上接近了我们正常人的水平，所以这个患者经过一年多的这样一个治疗，他的肝硬化得到了一个明显的逆转。
接下来我再介绍另外一个病例，也是一个乙肝失代偿期的这样一个患者，合并有腹水，是一个30多岁的小伙子。
这个小伙子也是在年的时候，医院医院住院治疗，因为肝硬化腹水住院治疗，住院期间也是开始用抗病*药物，住了20多天左右，病人就出院了。但是出院以后病人的一般状况还是比较差，面色也是很差，消瘦特别严重，后来为了进一步的寻求中医的治疗，来到了我的门诊。大家看一下，他开始来诊的时候白细胞的水平，血小板的水平都是很低的，白细胞只有多，然后血小板大概也就四五万，这个情况，白蛋白的水平也是非常的低。经过两年左右的治疗，这个小伙子他的白细胞和血小板都成一个逐渐回升的趋势，现在已经是完全恢复正常了，蛋白的水平也已经是完全恢复正常。从B超来看，他的脾脏有一个明显的回缩，从用中药以后，这个病人再也没有出现过腹水，而且体重有一个明显的回升，这个病人的气色，他的脸色，生活质量都得到明显的提高。对于肝硬化的病人，通过中西医结合的这种治疗实现肝硬化的逆转，现在已经不再是一个梦想，很多的病人经过长期治疗都可以获得不同程度的逆转，包括失代偿期肝硬化也是可以获得很大的提升，甚至是逆转的。但是由于我们治疗的过程非常的漫长，所以说我们积累数据非常非常的难，去做这样的科研课题的立项也是难度非常大的。我们去发表文章同样是这样，因为我们很难去做这个随机对照的研究，这样论文的发表难度非常大。其实我们曾经做过一个回顾性的例的研究，效果也还是不错，但是由于你不是前瞻，不是随机对照，所以我们的文章很难发表。在这种非常艰难的情况下，我们做了一个小样本的30多例患者的一个前瞻性的长期随访研究，我也把这个结果发给大家看一下。
这一组病人全部是采用了恩替卡韦的抗病*，联合我们益气和血方长期治疗，总的随访时间大概是两年左右的时间。当然并不是说所有的患者在这个过程当中，每一天都在吃中药，我们选择的患者就是他至少这一年当中吃中药的时间在八个月以上的时间。可以看到这一组患者跟基线时候的比，他们的肝脏的硬度值会有一个明显的下降，由基线时的22左右下降到15左右。门脉的宽度是由基线时的1.38下降到1.13左右，这个门脉的宽度是和患者的门脉高压的程度，也就是说和他肝硬化的程度密切相关的一个指标，能够下降也是非常难的一件事。脾脏的大小也是，有一个明显的回缩。大家看完可能会说，你治疗这么长的时间才有这么一个轻微的变化，似乎疗效并不是那么满意，的确是这样的。对于一个失代偿期肝硬化的病人来说，我们用中药去改善他的症状，可能说短期就能改善，肝功能也是这样，也是在短期之内能够改善的。但是说肝脏的合成功能的改善，还有说肝脏形态学的改变，这个是非常难的。一般来说短于六个月的疗程是看不到任何形态学的变化的，如果说我们在临床治疗当中很短的时间，我们会看到了说这个脾脏明显的变小，或者是门脉宽度的显著下降，我们首先要考虑是不是检查本身的误差。因为肝脏的形质的改变的确是需要漫长的时间，没有一两年的时间是不可能看到显著变化的。
下面我就跟大家一起来分析一下基本的处方，当然我们在病人的治疗过程当中，绝对不是说就用这个小方子，一直用下去不变。这个病人在两年的过程当中可能会发生各种各样的问题，因为失代偿肝硬化的患者他本身就抵抗力非常的弱，那么这个过程当中发生感染了，发生消化系统的一些问题，都是随时可能会发生的，所以处方是一直在变化的。我们的整个的疗程当中也绝对不会是说只用一个五味药的方子，我平常的处方的话，一般是在十二味药左右。
我们处方基本的立意是益气和血和软坚散结，其中主要就是*芪，*芪是我们中医大夫非常常用的一个药，那么它有益气固表、生肌托*、止汗利尿等等这个作用。那么在肝硬化当中我们用它所起的作用主要是什么呢？主要是一个扶助正气，益气健脾的作用，益气健脾的这样一个作用。*芪又分为生*芪和炙*芪，在日常当中我们怎么把握呢？生*芪本身它兼有利水的作用会更强一些，而炙*芪它补气的作用会更强一些。所以当这个病人他全身的水肿，或者说合并腹水的时候，那么我们更倾向于用生*芪。如果说不是从症状这个角度，我们也可以从生化指标的角度来去判断是选生*芪还是炙*芪。比如说这个患者如果他的白蛋白的水平比较低，这种情况下这个病人就更容易出现组织的水肿，我往往就会选择生*芪，这是我自己在日常用药当中的一些微小的体会，并不是说关老在他的著作当中有提到的，我只是自己是这样把握。
当归这个药也是我们日常用的非常多的一个药，各科都会经常用到，那么肝硬化的病人更是存在一个失代偿期的患者，更是经常会存在一个气血不足的情况，所以说我们会用到当归养血、补血。从现代医学的药理来看，这个药能够增加心肌的供血供氧，降低心脏的耗血量，能够促进造血，然后还有一定的抗纤维化，抗炎镇痛的作用。
看泽兰这个药，关老也是非常喜欢用泽兰这个药，这个药它是有活血调经，祛瘀消痈和利水消肿的作用。在临床上我也是这样去使用，我会参考他的蛋白水平，患者不一定说他一定要有明显的水肿，或者说有腹腔积液的时候我才用泽兰去利水。如果这个病人蛋白水平是偏低的，这个病人其实他就是可能会有一个轻度的水液的蓄积。这个时候病人虽然没有水肿，但是他可能全身很难受，那么用泽兰可能就比用其他活血的药物效果会更好一些。
鳖甲是一个非常经典的软坚散结的药，我们中药的古方鳖甲煎丸里面的主要也是鳖甲。现在我们有一些中成药，比如说复方鳖甲软肝片，也是经过大量的临床验证，认为鳖甲是有一个明显的抗肝纤维化的作用，能够促进纤维组织的降解，对治疗肝硬化是有非常明显的疗效的，所以我们处方当中也用了鳖甲。
还有就是鸡内金，那么鸡内金其实大家不一定说我就必须要用鸡内金，因为肝硬化病人往往会伴随有消化道的一些问题，鸡内金除了改善消化道的症状以外，其实它也是一个化痰软坚散结的药物，所以关老其实也经常用鸡内金来治疗肝硬化的患者。现在药理研究认为这个药具有调节胃肠动力，调节消化液的分泌，提高消化酶活性，还有改善血流动力学的作用。
好，这是我对处方的一些简单的分析，我相信我们肝病这个领域的同道，每个人都会有自己非常习惯的一些用药。所以我再次跟大家强调，我并不是说这个处方治疗肝硬化的效果一定多好，也许别的专家用其他的方子治疗肝硬化会有更好的疗效。我只是来分享我自己在日常工作当中的一个基本的治疗思路。把关老的气血辨证，在肝硬化诊疗过程当中我自己是怎样具体用的？我想传达给大家的就是说，我们采用中西结合的这种治疗方式，可以让肝硬化的患者很大程度上受益。它比单纯应用抗病*药物，或者说单纯应用中药治疗获得的疗效获得的收益会更大。
好的，我跟大家分享的就这些，谢谢大家，耽误大家时间了。（完）
文字整理：
医院赵俊波
医院陈焱华
责任编辑：
医院徐晓静
（部分图片来自网络，侵删）
讲课音频
02
扫